Daftar Calon Pelanggan Baru - Perumda Cilegon Mandiri

Form Registrasi Calon Pelanggan

Lengkapi data berikut dengan benar. Tanda * wajib diisi.

No Pendaftaran

Tanggal Daftar

Nama Lengkap *

No. KTP (16 digit) *

Hanya angka, 16 digit

No. Handphone *

No. Telepon Rumah

Upload File

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Kelurahan *

Kode Pos

Alamat Lengkap *

Klik pada peta untuk memilih lokasi pemasangan, atau gunakan tombol "Lokasi Saya".

Latitude *

Longitude *

Apakah ada tetangga berjarak kurang dari 3 rumah yang sudah memasang PDAM juga? *

Informasi ini membantu tim kami memperkirakan kemudahan pemasangan

Pekerjaan *

Pengeluaran Bulanan

Peruntukan Bangunan *

Jenis Bangunan

Luas Tanah (m²)

Luas Rumah (m²)

Status Bangunan

Catatan Tambahan